Inschrijven als nieuwe patiënt

Het is mogelijk om u in te schrijven als nieuwe patiënt als u bij ons in de buurt woont. Let op: Indien u al ingeschreven staat bij een huisarts in Groningen, vragen wij u om eerst een kennismakingsgesprek in te plannen. U kunt hiervoor contact opnemen met de praktijk.

Inschrijfformulier
Met behulp van het formulier hieronder kunt u zich online aanmelden als patiënt bij de Academische Huisartsenpraktijk Groningen.
Nadat u het formulier heeft ingediend, wordt contact met u opgenomen. Zorg dat uw gegevens volledig en juist zijn opgegeven!

Inschrijven als nieuwe patiënt

  Foreigners please fill in the English form.

Je kunt je bij ons inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te versturen.

Persoonsgegevens

Contactgegevens

Woonadres

Zorggegevens

4-cijferig nummer, deze staat op je zorgpas.

Polisadres

Vorige huisarts

Verklaring

Landelijk schakelpunt (LSP)

Wij zijn als praktijk aangesloten bij het Landelijk Schakelpunt (LSP). Wanneer u toestemming geeft, krijgen andere zorgverleners op betrouwbare wijze toegang tot een deel van uw medische gegevens. Voor meer informatie over het LSP verwijzen wij naar de website www.vzvz.nl.